Nelaimingo Atsitikimo Darbe Aktas Forma N-1 Pavyzdys 

Nelaimingo atsitikimo darbe aktas (forma N-1)

Akto registracijos Nr.: Data: Vieta:

Darbdavio pavadinimas:

Teisinė forma: Įmonės kodas: PVM mokėtojo kodas:

Registracijos adresas: Telefonas: El. paštas:

Komisijos sudarymo įsakymo Nr.: Data:

Komisijos pirmininkas: Pareigos: Telefonas:

Komisijos narys: Pareigos:

Komisijos narys: Pareigos:

Vardas, pavardė:

Asmens kodas / gimimo data: Lytis:

Pareigos: Padalinys / skyrius: Darbo stažas įmonėje:

Darbo sutarties Nr.: Sutarties data:

Kontaktinis telefonas: El. paštas:

Data: Laikas: Vieta:

Darbo pobūdis: Naudota įranga / priemonės:

Išsamus įvykio aprašymas:

Sužalojimai / materialinė žala:

Pagrindinė priežastis:

Netiesioginės priežastys:

Pažeistos saugos taisyklės ar teisės aktai:

Liudytojas 1: Pareigos: Kontaktai:

Liudytojas 2: Pareigos: Kontaktai:

Pirmosios pagalbos teikėjas: Pareigos / kvalifikacija:

Suteiktos pagalbos pobūdis:

Gydymo įstaiga: Išvykimo laikas: Greitosios pagalbos brigados Nr.:

Apžiūros data: Laikas:

Aplinkos būklė (švara, apšvietimas, triukšmas, temperatūra):

Įranga ir apsaugos priemonės:

Nuotraukų / schemų skaičius: Saugojimo vieta:

Kiti pridedami dokumentai:

Nelaimingo atsitikimo klasifikacija:

Atsakingi asmenys:

Darbuotojo kaltės laipsnis:

Draudimo ir kompensacijų taikymas:

Techninės priemonės:

Organizacinės priemonės:

Įgyvendinimo terminas: Atsakingas asmuo:

Komisijos pirmininkas (parašas): ___________________ Vardas, pavardė: Data:

Komisijos narys (parašas): ___________________ Vardas, pavardė: Data:

Komisijos narys (parašas): ___________________ Vardas, pavardė: Data:

Darbdavio vadovas / įgaliotas asmuo (parašas): ___________________ Vardas, pavardė: Pareigos: Data:

Atstovas (parašas): ___________________ Vardas, pavardė: Organizacija: Data:

Akto kopija Valstybinei darbo inspekcijai: Data:

Akto kopija Socialinio draudimo fondo valdybai: Data:

Priedas Nr. 1:

Priedas Nr. 2:

Priedas Nr. 3:

Aktas sudarytas trimis egzemplioriais: darbdaviui, Valstybinei darbo inspekcijai ir nukentėjusiajam (ar jo atstovui).

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE AKTAS (FORMA N-1)

Akto Nr. Sudarymo data Sudarymo vieta

I. DARBDAVIO (ĮMONĖS) DUOMENYS

Darbdavio (įmonės) pavadinimas Juridinis kodas

Buveinės adresas El. paštas Tel.

Ekonominės veiklos rūšis (KVĮ)

Įmonės vadovas (pareigos, vardas, pavardė)

II. NUKENTĖJUSIOJO DARBUOTOJO DUOMENYS

Vardas, pavardė Asmens kodas

Pareigos / profesija Padalinys / cechas

Darbo sutarties Nr. Sudarymo data

Darbo stažas įmonėje (metais) (mėnesiais) Stažas pagal profesiją (metais)

Darbo grafikas (pamainos trukmė, darbo laikas)

Instruktavimas ir mokymai: įvadinis darbo vietoje periodinis

Žinių patikrinimas (egzaminas) Dokumento Nr.

Išduotos AAP (pavadinimai, išdavimo data)

III. NELAIMINGO ATSITIKIMO APLINKYBĖS

Įvykio data Laikas

Įvykio vieta (adresas, padalinys, darbo vieta)

Atliktas darbas prieš įvykį

Naudotos darbo priemonės / įrenginiai

Įvykio eiga (trumpas aprašymas)

Ar darbo priemonės buvo techniškai tvarkingos

Ar AAP buvo dėvėtos ir tinkamos

Ar darbuotojas buvo blaivus Patikrinimo atlikimo laikas Rezultatas

Nelaimingo atsitikimo tipas

Nelaimingo atsitikimo kategorija

Susijęs su darbu Pakeliui į darbą / iš darbo

IV. LIUDYTOJAI

1) Vardas, pavardė Pareigos Tel.

2) Vardas, pavardė Pareigos Tel.

3) Vardas, pavardė Pareigos Tel.

V. SVEIKATOS SUŽALOJIMAI IR MEDICININĖ INFORMACIJA

Sužalojimo pobūdis

Sužalota kūno dalis

Pirmosios pagalbos suteikimas (kas, kada, kur)

Gydymo įstaiga Gydytojas

Hospitalizacija Nedarbingumas nuo iki

Nedarbingumo pažymėjimo Nr.

VI. TEISĖS AKTŲ IR SAUGOS REIKALAVIMŲ PAŽEIDIMAI

Pažeisti teisės aktai, norminiai dokumentai

Darbo tvarkos / technologinio proceso pažeidimai

Nepakankamas instruktavimas ar mokymai

VII. NELAIMINGO ATSITIKIMO PRIEŽASTYS

Pagrindinė priežastis

Gretutinės (papildomos) priežastys

Asmens veiksniai

Organizaciniai veiksniai

Techniniai veiksniai

VIII. PREVENCINĖS IR KOREKCINĖS PRIEMONĖS

Priemonė Nr. 1

Atsakingas asmuo Terminas

Priemonė Nr. 2

Atsakingas asmuo Terminas

Priemonė Nr. 3

Atsakingas asmuo Terminas

IX. TYRIMO KOMISIJA

Komisijos sudarymo pagrindas (įsakymas)

Tyrimo pradžios data Tyrimo pabaigos data

Komisijos pirmininkas (vardas, pavardė, pareigos)

Komisijos narys 1

Komisijos narys 2

Pakviesti ekspertai (jei buvo)

X. ATASKAITOS IR PRANEŠIMAI INSTITUCIJOMS

Pranešta VDI data Būdas Reg. Nr.

Pranešta „Sodrai“ data Reg. Nr.

Informuotas draudikas Data

XI. SPRĘNDIMAI IR IŠVADOS

Nelaimigingas atsitikimas pripažįstamas susijusiu su darbu

Kaltas (-i) asmuo (-ys) (jei nustatyta)

Nukentėjusiojo veiksmų įtaka

Materialinė žala (eurais) Žalos aprašymas

Sprendimas dėl drausminės atsakomybės

XII. PAPILDOMA INFORMACIJA

Svarbios pastabos

Akto egzempliorių skaičius Kam įteikta

XIII. PRIEDAI

1) Įvykio vietos nuotraukos

2) Schemos ir brėžiniai

3) Liudytojų rašytiniai paaiškinimai

4) Medicininiai dokumentai (išrašai, nedarbingumo pažymėjimas)

5) Instruktavimo žurnalų kopijos

6) Darbo priemonių techninės apžiūros aktai

7) Kiti dokumentai

XIV. PARAŠAI

Komisijos pirmininkas Parašas Data

Komisijos narys Parašas Data

Komisijos narys Parašas Data

Darbdavio atstovas Parašas Data

Nukentėjęs asmuo (su akto turiniu susipažinau) Parašas Data

XV. PASTABOS

Pastabos dėl akto pildymo / neatitikčių