Nelaimingo Atsitikimo Darbe Aktas Forma N-2 Pavyzdys 

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE AKTAS (FORMA N-2)

I. BENDROJI INFORMACIJA

1. Akto sudarymo data:

2. Akto numeris:

3. Nelaimingo atsitikimo data:

4. Nelaimingo atsitikimo laikas:

5. Nelaimingo atsitikimo vieta (padalinys, skyrius, adresas):

II. DARBDAVIO DUOMENYS

1. Darbdavio pavadinimas:

2. Teisinė forma (UAB, AB, VšĮ ir pan.):

3. Registracijos adresas:

4. Įmonės kodas:

5. Pagrindinė veiklos rūšis (EVRK kodas):

6. Įmonės vadovo vardas, pavardė:

7. Įmonės kontaktinis telefonas:

8. Įmonės el. paštas:

III. NUKENTĖJUSIOJO ASMENS DUOMENYS

1. Vardas, pavardė:

2. Gimimo data:

3. Asmens kodas:

4. Pareigos (pareigybių pavadinimas):

5. Stažas šiose pareigose (metais, mėnesiais):

6. Darbo sutarties numeris ir data:

7. Darbo laiko režimas (visa, ne visa):

8. Darbo vieta (skyrius, cechas, projektas):

IV. ĮVYKIO APLINKYBĖS

1. Nelaimingo atsitikimo pobūdis (kritimas, suspaudimas, pjūvis ir t. t.):

2. Įvykio eiga (detalus aprašymas, veiksmai prieš įvykį ir jo metu):

3. Naudota įranga, darbo priemonės, medžiagos:

4. Oro sąlygos, apšvietimas, triukšmas ir kiti veiksniai:

5. Apsaugos priemonės (ar buvo, ar naudotos tinkamai):

6. Ar įvykio metu buvo pažeistos darbo saugos taisyklės?

V. MEDICININĖ INFORMACIJA

1. Patirtos traumos pobūdis (lūžis, sumušimas ir t. t.):

2. Sužalojimo sunkumo lygis (lengvas, sunkus, mirtinas):

3. Pirmosios pagalbos suteikimo data ir laikas:

4. Pirmosios pagalbos teikėjas (vardas, pavardė, pareigos):

5. Gydymo įstaigos pavadinimas:

6. Gydymo įstaigos gydytojo išvada (diagnozė):

VI. LIUDYTOJŲ DUOMENYS

1. Liudytojo 1 vardas, pavardė:

Kontaktinis telefonas:

Pareigos:

Liudytojo paaiškinimas:

2. Liudytojo 2 vardas, pavardė:

Kontaktinis telefonas:

Pareigos:

Liudytojo paaiškinimas:

VII. TYRIMO KOMISIJOS SUDĖTIS

Komisijos pirmininkas:

Komisijos nariai (vardai, pavardės, pareigos):

Komisijos sudarymo įsakymo nr. ir data:

Tyrimo pradžios data:

Tyrimo pabaigos data:

VIII. NUSTATYTOS ĮVYKIO PRIEŽASTYS

1. TECHNINĖ PRIEŽASTIS (pavyzdžiui, įrangos gedimas):

2. ORGANIZACINĖ PRIEŽASTIS (netinkama darbo organizacija):

3. ŽMOGAUS VEIKSNIŲ PRIEŽASTIS (neatsargumas, nuovargis ir t. t.):

4. KITOS PRIEŽASTYS:

IX. KOMISIJOS SPRENDIMAI IR REKOMENDACIJOS

1. Atsakingi asmenys už pažeidimus:

2. Darbuotojams priskirtos drausminės priemonės:

3. Darbdavio įsipareigojimai pašalinti priežastis:

4. Prevencinės priemonės ateičiai:

5. Terminai priemonėms įgyvendinti:

X. PATVIRTINIMAI IR PARAŠAI

Komisijos pirmininko parašas, data:

Komisijos nario (-ų) parašai, datos:

Nukentėjusiojo (ar jo atstovo) parašas, data:

Darbdavio atstovo parašas, data:

XI. PRIEDAI

1. Teritorijos schema / nuotraukos:

2. Medicininės pažymos kopija:

3. Liudytojų raštiški paaiškinimai:

4. Įrenginių techninės apžiūros aktai:

5. Kiti dokumentai:

XII. PASTABOS

Toliau pateikiama erdvė papildomoms komisijos pastaboms:

Pažyma apie darbo sutrikdymą

Ar dėl nelaimingo atsitikimo buvo sustabdyti darbai?

Jei „Taip“, nurodykite sustabdymo laikotarpį:

Pažyma apie informavimą

Valstybinė darbo inspekcija informuota data:

Informavimo būdas (telefonu, el. paštu):

Pranešimo registracijos nr.:

Dokumento pabaiga

Pateiktus duomenis patvirtinu kaip teisingus ir išsamius.

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE AKTAS (FORMA N-2)

Akto Nr. Sudarymo vieta Data

Pildymo pagrindas (įsakymas, pranešimas):

1. Darbdavio duomenys

Darbdavio pavadinimas:

Juridinio asmens kodas: PVM kodas (jei taikoma):

Buveinės adresas:

Ekonominės veiklos rūšis (EVRK):

Padalinys / cechas / darbo vieta:

Kontaktinis telefonas: El. paštas:

2. Nukentėjusiojo (darbuotojo) duomenys

Vardas, pavardė:

Asmens kodas: Gimimo data:

Pareigos / profesija:

Darbo sutarties Nr. ir sudarymo data:

Darbo stažas įmonėje: Bendras darbo stažas:

Darbo režimas (pamainos, darbo grafikas):

Privalomas sveikatos patikrinimas (data, išvada):

Instruktavimas DSS (data, rūšis, registracijos Nr.):

Asmeninės apsaugos priemonės (suteiktos ir naudotos):

3. Nelaimingo atsitikimo duomenys

Įvykio data: Laikas:

Įvykio vieta (tikslus adresas ir vietos apibūdinimas):

Įvykio metu atliktas darbas:

Darbo pamainos pradžia: Pertraukos laikas:

Ar įvykis susijęs su darbu:

Įvykio aprašymas (faktinės aplinkybės, eiga):

Pirmoji pagalba (kas suteikė, kokia):

GMP kviesta / gydymo įstaiga:

Diagnozė (jei žinoma) / ICD-10:

Liudytojai (vardas, pavardė, kontaktai):

4. Sužalojimo pobūdis ir sunkumas

Sužalojimo pobūdis:

Pažeista kūno dalis (-ys):

Sužalojimo sunkumo kategorija:

Nedarbingumo laikotarpis: nuo iki

Galimas netektas darbingumas (%), jei nustatyta:

Neblaivumo/apsvaigimo patikrinimo rezultatas:

5. Priežastys, pavojingi veiksniai ir pažeidimai

Pavojingas veiksnys:

Įvykio mechanizmas:

Pagrindinės priežastys (techninės, organizacinės, žmogiškosios):

Pažeisti teisės aktai / instrukcijos (nuorodos):

6. Darbuotojo parengimas ir darbo organizavimas

Mokymai (programa, data):

Leidimai / pažymėjimai (jei taikoma):

Darbo instrukcija (kodas, versija):

7. Prevencinės ir korekcinės priemonės

Priemonė Nr. 1: Atsakingas: Terminas:

Priemonė Nr. 2: Atsakingas: Terminas:

Priemonė Nr. 3: Atsakingas: Terminas:

8. Pranešimai ir registravimas

Pranešta Valstybinei darbo inspekcijai (VDI): data Nr.

Pranešta „Sodrai“: data Nr. / forma

Registruota įmonės nelaimingų atsitikimų registre:

9. Tyrimo komisijos sudarymas ir darbas

Komisiją sudaryti paskyrė (įsakymas):

Tyrimo pradžia: Tyrimo pabaiga:

Komisijos pirmininkas (vardas, pareigos):

Komisijos narys:

Komisijos narys:

Kviestieji ekspertai (jei buvo):

10. Komisijos išvados

Nelaimingas atsitikimas pripažįstamas susijusiu su darbu:

Atsakingi asmenys (jei nustatyta):

Išvada (aiškus pagrindimas):

11. Nukentėjusiojo informavimas

Nukentėjusysis su aktu supažindintas: data Parašas (vardo ir pavardės įrašas):

Pastabos ir nesutikimai (jei yra):

12. Priedai (prisegami dokumentai)

Priedas Nr. 1:

Priedas Nr. 2:

Priedas Nr. 3:

Priedas Nr. 4:

Priedas Nr. 5:

13. Tvirtinimas

Darbdavio atstovas (vardas, pareigos):

Data: Parašas (v. p.):

PASTABOS

Pildoma dviem egzemplioriais. Visi įrašai turi būti aiškūs, tikslūs ir pagrįsti tyrimo medžiaga. Jei eilutėse nepakanka vietos, tęskite atskirame lape, nurodydami priedų numeraciją.