Prasymas Del Zalos Atlyginimo Pavyzdys 

PRAŠYMAS DĖL ŽALOS ATLYGINIMO

Vardas, pavardė:

Asmens kodas:

Gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Data:

Vieta:

Įvykio data:

Įvykio vieta:

Išsamus aplinkybių aprašymas:

Žalos rūšis (turtinė / neturtinė):

Tiesioginiai nuostoliai (EUR):

Netiesioginiai nuostoliai (EUR):

Neturtinė žala (EUR):

Bendra suma (EUR):

Sąskaitos / kvitai:

Remonto sąmata / vertinimas:

Medicininiai dokumentai:

Kiti įrodymai:

Prašau per kalendorines dienas atlyginti EUR žalą ir pervesti į banko sąskaitą IBAN , bankas , gavėjas .

a) Banko pavedimu į nurodytą sąskaitą.

b) Grynaisiais pinigais –

c) Kitu būdu –

Patvirtinu, kad pateikti duomenys yra tikslūs ir suprantu atsakomybę už melagingą informaciją.

□ Sąskaitos / kvitai –

□ Remonto sąmata / vertinimas –

□ Medicininiai dokumentai –

□ Nuotraukos ar kiti įrodymai –

□ Kiti dokumentai –

Pareiškėjo vardas, pavardė:

Parašas: ________________________________

Data:

Prašymas dėl žalos atlyginimo

Prašymo Nr.:

Adresatas (atsakingas asmuo / įmonė)

Juridinio asmens pavadinimas:

Juridinio asmens kodas:

Padalinys / skyrius (jei taikoma):

Adresas:

El. paštas:

Pareiškėjas

Vardas, pavardė:

Asmens kodas (jei pageidaujama):

Gyvenamosios vietos adresas:

El. paštas:

Telefono numeris:

Dėl

1. Faktinės aplinkybės

Įvykio data: Laikas:

Įvykio vieta:

Atsakingas asmuo (jei žinoma):

Įvykio aplinkybių aprašymas:

Liudytojai (jei yra):

2. Žalos pobūdis ir dydis

Turtinė žala:

– Remonto / keitimo darbai: EUR

– Įsigytos dalys / prekės: EUR

– Medicininės išlaidos: EUR

– Transporto ir kitos būtinos išlaidos: EUR

– Iš viso turtinė žala: EUR

Neturtinė (moralinė) žala (jei taikoma): EUR

Neturtinės žalos pagrindimas:

3. Įrodymai (pridedami dokumentai)

– Pirkimo dokumentai / sąskaitos:

– Nuotraukos / vaizdo įrašai:

– Medicininės pažymos:

– Remonto sąmata / išvada:

– Kiti įrodymai:

4. Teisinis pagrindas

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.263 straipsniu (bendroji civilinė atsakomybė) ir 6.249 straipsniu (žalos apskaičiavimas), o kai žala padaryta viešosios valdžios institucijų veiksmais ar neveikimu – 6.271 straipsniu, taip pat 6.283 straipsniu (neturtinės žalos atlyginimas), prašau atlyginti man padarytą žalą.

5. Prašymas (reikalavimai)

Prašau:

1) Atlyginti turtinę žalą EUR per kalendorinių dienų nuo šio prašymo gavimo dienos.

2) Atlyginti neturtinę žalą (jei taikoma) EUR.

3) Pervesti visą sumą į žemiau nurodytą banko sąskaitą ir apie atliktą mokėjimą nedelsiant informuoti el. paštu.

4) Jei turite civilinės atsakomybės draudimą, prašau šį prašymą nedelsiant perduoti draudikui ir apie tai mane informuoti.

Neįvykdžius prašymo ar nepateikus pagrįsto atsakymo per nurodytą terminą, pasilieku teisę kreiptis į atitinkamas institucijas ir (ar) teismą dėl žalos atlyginimo bei bylinėjimosi išlaidų priteisimo.

6. Atsiskaitymo rekvizitai

Gavėjas (jei ne pareiškėjas):

Banko pavadinimas:

IBAN:

Mokėjimo paskirtis:

7. Pageidaujamas atsakymo būdas

Atsakymą prašau pateikti:

8. Pareiškėjo patvirtinimas

Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikti duomenys yra tikslūs ir teisingi, o nurodytos išlaidos pagrįstos pridedamais dokumentais. Sutinku, kad mano nurodyti asmens duomenys būtų tvarkomi šio prašymo administravimo tikslu.

Vieta ir data

Miestas:

Data:

Pareiškėjo parašas

Vardas, pavardė:

Parašas:

Priedai

1)

2)

3)

Pareiškimo gavėjo žyma (užpildo gavėjas)

Gavimo data:

Registracijos Nr.:

Priėmė (vardas, pavardė, pareigos):