Prasymas Pavyzdys 

Miestas: Data: Dokumento Nr.:

Gavėjo pavadinimas:

Padalinys / atsakingas asmuo:

Adresas:

Vardas, pavardė:

Asmens kodas / gimimo data:

Adresas:

Telefono Nr.:

El. paštas:

Tema:

Kreipiuosi į dėl ir, vadovaudamasis galiojančiais teisės aktais, prašau .

Paaiškinimai (jei taikoma):

1)

2)

3)

Teikiu prašymą elektroniniu būdu (per e. pristatymo sistemą / el. paštu)

Teikiu prašymą per kurjerį / paštu

Teikiu prašymą asmeniškai institucijos priimamajame

Patvirtinu, kad sutinku, jog mano pateiktus asmens duomenis tvarkytų prašymo nagrinėjimo tikslu.

Pareiškėjo vardas, pavardė: ___________________________

Parašas: ___________________________

Data:

Registracijos Nr.:

Gavimo data:

Atsakingas darbuotojas:

Prašymas rengiamas vadovaujantis Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymu, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu ir kitais galiojančiais teisės aktais.

Gavėjas:

Įstaigos / įmonės pavadinimas:

Padalinys / skyrius (jei taikoma):

Pareigybė arba vadovo vardas, pavardė:

Adresas:

Pareiškėjas:

Vardas, pavardė:

Asmens kodas (jei taikoma):

Gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Data ir vieta:

Data: Vieta:

PRAŠYMAS

Dėl:

Aš, , prašau .

Prašymo pagrindas (teisinis ar faktinis paaiškinimas):

Bylos / sutarties / dokumento Nr. (jei taikoma):

Laikotarpis (jei aktualu): nuo iki .

Suma / kiekis (jei aktualu):

Pageidaujamas atsakymo būdas:

Adresatas atsakymui (jei skiriasi):

Terminas, iki kada prašymas turėtų būti įvykdytas (jei pagrįsta):

Priedai (jei pridedama):

1)

2)

3)

Pareiškėjo patvirtinimas:

Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikti duomenys yra teisingi, o pridedamų dokumentų kopijos sutampa su originalais.

Parašas:

Vardas, pavardė (pakartotinai, jei pasirašoma neįskaitomai):

Atstovas (jei taikoma):

Atstovo vardas, pavardė:

Atstovavimo pagrindas:

Atstovo kontaktai:

Gavėjo žyma (pildo įstaiga):

Gavimo data: Registracijos Nr.: