Ja dodat priekšroku darbam ar failu, lejupielādējiet veidni WORD vai PDF formātā.
Prašymas prokurorui
Dokumento sudarymo data ir vieta,
Pareiškėjo duomenysVardas, pavardė arba juridinio asmens pavadinimas:
Asmens kodas arba juridinio asmens kodas:
Gyvenamosios vietos / buveinės adresas:
Telefono Nr.:
El. paštas:
Pareiškėjo atstovas (jei taikoma)Vardas, pavardė arba kontoros pavadinimas:
Atstovavimo pagrindas:
Kontaktiniai duomenys:
AdresatasProkuratūros pavadinimas:
Prokuratūros adresas:
Faktinės aplinkybėsTeisinė situacijaPrašymo esmėTeisės normų pagrindimasĮrodymaiPrašymasVadovaudamasis(-a) prašau:
1.
2.
3.
Informacija apie bandymus spręsti klausimą ikiprocesePriedai1.
2.
3.
Atsakomybė už melagingus duomenisPatvirtinu, kad šiame prašyme pateikta informacija yra teisinga ir žinau, jog už melagingų duomenų pateikimą gali būti taikoma baudžiamoji ar administracinė atsakomybė.
Pareiškėjo parašasVardas, pavardė:
Parašas: _____________________
Data:
Atstovo parašas (jei taikoma)Vardas, pavardė:
Parašas: _____________________
Data:
Pastabos pareigūnuiDokumento įteikimo būdasPareiškėjo kontaktinė informacija atgaliniam ryšiuiTelefono Nr.:
El. paštas:
Prokuratūros žyma (pildo prokuratūra)Gauta: ____________ (data, laikas)
Registracijos Nr.: ____________
Priėmė: ____________ (pareigūno pareigos, vardas, pavardė)
PRAŠYMAS PROKURORUI
Adresatas (prokuratūra, padalinys)
Prokuratūros pavadinimas:
Padalinys / skyrius:
Prokuroras (jei žinoma):
Bylos Nr. (jei yra):
Pareiškėjas
Vardas, pavardė:
Asmens kodas:
Gyvenamosios vietos adresas:
El. paštas:
Telefono numeris:
Prašymo pateikimo vieta:
Prašymo pateikimo data:
Prašymo dalykas
Tema:
Faktinės aplinkybės
Įvykio data: Įvykio laikas:
Įvykio vieta:
Galimi pažeisti interesai (turtas, sveikata, kiti):
Asmuo(-ys), kuris(-ie) galimai padarė veiką (jei žinoma):
Įvykių aprašymas (1):
Įvykių aprašymas (2):
Įvykių aprašymas (3):
Liudytojai (jei yra):
Kiti reikšmingi duomenys:
Turtinės žalos preliminari suma (EUR): EUR
Neturtinės žalos pobūdis (jei taikoma):
Teisinis pagrindas
Galimai padarytos veikos kvalifikavimas pagal BK: straipsnis , dalis , punktas
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos baudžiamojo proceso kodekso 166–168 straipsniais, teikiu šį prašymą.
Prašau
1) Pradėti ikiteisminį tyrimą dėl:
2) Atlikti neatidėliotus procesinius veiksmus ir užtikrinti įrodymų išsaugojimą dėl:
3) Paskirti reikalingas ekspertizes / specialistų išvadas dėl:
4) Informuoti mane apie priimtus procesinius sprendimus šiuo būdu:
5) Kitų Jūsų manymu būtinybės atveju priimti kitus BPK numatytus sprendimus:
Priedai
Priedas Nr. 1:
Priedas Nr. 2:
Priedas Nr. 3:
Pareiškėjo patvirtinimas
Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikti duomenys yra teisingi ir man žinomi. Esu informuotas(-a), kad melagingas pareiškimas ar pranešimas apie neegzistuojantį nusikaltimą užtraukia baudžiamąją atsakomybę pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 236 straipsnį.
Pareiškėjo parašas
Vardas, pavardė (pasirašiusio asmens):
Parašas (jei teikiama fiziškai):
Data: Vieta:
Pastabos (nebūtina)
Papildoma informacija / paaiškinimai:
Saistītās veidnes un paraugi