Prašymo Formos Pavyzdys 

Ši prašymo forma parengta siekiant užtikrinti, kad fizinis ar juridinis asmuo galėtų aiškiai ir tiksliai pateikti prašymą bet kuriai institucijai ar organizacijai. Rekomenduojama formą pildyti kompiuteriu; pildant ranka – rašyti aiškiai, didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis, mėlynu arba juodu rašalu.

Vardas, pavardė:

Asmens kodas / registracijos Nr.:

Gyvenamosios vietos / buveinės adresas:

Telefonas:

El. paštas:

Pavadinimas:

Kodas (jei taikoma):

Adresas:

Prašymo pavadinimas:

Prašymo tekstas (pagrindinė informacija, motyvai, faktai):

Jei taikoma, nurodykite teisės akto, vidinio dokumento ar sutarties nuostatą:

Trumpai aprašykite faktines aplinkybes, pagrindžiančias prašymą:

Išsamiai nurodykite pageidaujamą sprendimą ar veiksmą ir terminą:

Išvardykite visus dokumentus, kuriuos pridedate (kopijas, pažymas, įgaliojimus ir kt.):

Atstovo vardas, pavardė / pavadinimas:

Atstovavimo pagrindas (įgaliojimas, sutartis ir pan.):

Kontaktai:

Pažymėkite pageidaujamą atsakymo būdą (pažymėkite „X“):

El. paštu

Raštu (registruotu laišku)

Atsiimsiu asmeniškai

Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikta informacija yra tiksli ir išsami. Suprantu, jog sąmoningai pateikus neteisingą informaciją gali kilti teisinių pasekmių.

Vieta:

Data:

Pareiškėjo parašas: ____________________________

Prašymas gautas: __________________ (data, laikas)

Prašymą priėmė (pareigos, vardas, pavardė): ______________________

Registro Nr.: ______________________

Pareiškėjas informuotas, kad jo asmens duomenys bus tvarkomi siekiant išnagrinėti prašymą ir priimti sprendimą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus. Pareiškėjas turi teisę susipažinti su savo asmens duomenimis ir prašyti juos ištaisyti.

Kam (adresāts):

Nodaļa / atbildīgā persona (ja zināma):

Iestādes adrese:

Pieteikuma iesniedzējs (vārds, uzvārds):

Personas kods:

Deklarētā dzīvesvieta:

Korespondences adrese (ja tā atšķiras):

Tālruņa numurs:

E-pasta adrese:

Dokumenta nosaukums: Pieteikums

Pieteikuma tēma:

Apstākļi (fakti):

Prasība / lūgums:

Juridiskais pamats (ja zināms):

Pielikumi (ja ir):

1)

2)

3)

Gaidāmais atbildes veids:

Gaidāmais atbildes termiņš (ja piemērojams):

Pilsēta:

Datums:

Paraksts: __________________________

Parakstītāja vārds, uzvārds:

Ja pieteikums tiek iesniegts elektroniski, parakstieties ar kvalificēto elektronisko parakstu.

Piezīmes pieteikuma iesniedzējam (informācijas daļa):

– Lūdzu pievienojiet visus šajā pieteikumā minētos dokumentus un pilnvaras (ja iesniedzat kā citas personas vārdā).

– Aizpildiet to skaidri un precīzi, norādiet pareizos kontaktu datus, lai ar jums varētu sazināties.

– Ja iestāde to pieprasa, iesniedziet pieteikumu saskaņā ar noteikto kārtību un termiņiem.