Tarpininkavimo Raštas Pavyzdys 

Dokumento numeris:

Data:

Vieta:

Pavadinimas:

Juridinio asmens kodas:

Registracijos adresas:

Telefono numeris:

El. paštas:

Atstovas (vardas, pavardė):

Pareigos:

Įgaliojimo pagrindas:

Institucijos pavadinimas:

Padalinys / skyrius:

Adresas:

Dėl tarpininkavimo

Mes, šiame dokumente nurodytas subjektas, kreipiamės į Jus, prašydami tarpininkauti ir atlikti šiuos veiksmus:

Tarpininkavimo tikslas – užtikrinti sklandų ir savalaikį procedūros įgyvendinimą bei suteikti visą reikalingą informaciją ir paramą.

Vardas, pavardė / pavadinimas:

Asmens kodas / įmonės kodas:

Gimimo data (jei fizinis asmuo):

Adresas:

Telefono numeris:

El. paštas:

Ryšys su tarpininkaujančiu subjektu:

1. Prašomos paslaugos pavadinimas:

2. Pageidaujamas terminas:

3. Teritorinis galiojimas / atsakinga institucija:

4. Papildomi duomenys:

Patvirtiname, kad visi šiame rašte pateikti duomenys yra teisingi, o dokumentai galiojantys. Įsipareigojame:

1. Nedelsdami pateikti papildomą informaciją, jei jos prireiktų;

2. Padengti visas institucijos patirtas išlaidas, jei jos atsirastų dėl mūsų kaltės;

3. Prisiimti atsakomybę už galimas teisines pasekmes.

Papildomos garantijos:

Tarpininkavimas grindžiamas Lietuvos Respublikos teisės aktais, įskaitant, bet neapsiribojant, , ir kitais susijusiais reglamentais.

Tarpininkavimo metu tvarkomi fizinių asmenų duomenys bus naudojami tik šio prašymo įgyvendinimo tikslu pagal BDAR reikalavimus. Duomenų subjektas turi teisę susipažinti su savo duomenimis, reikalauti juos ištaisyti ar ištrinti ir pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai.

1. kopija;

2. kopija;

3. kopija;

Pastaba: prireikus galima pridėti daugiau dokumentų.

Šis tarpininkavimo raštas galioja iki arba iki visų jame nurodytų veiksmų įvykdymo, atsižvelgiant į tai, kas įvyks anksčiau.

Kontaktinis asmuo:

Telefono numeris:

El. paštas:

Vardas, pavardė:

Pareigos:

Parašas: ______________________________

Data:

Antspaudas (jei taikoma): ______________________________

1. Patvirtinimo data: _____________

2. Registro numeris: _____________

3. Sprendimas / rezoliucija: ______________________________________

4. Atsakingas pareigūnas (vardas, pavardė, pareigos): ______________________________________

Starpniecības vēstules paraugs

Sūtītājs

Nosaukums / vārds, uzvārds:

Juridiskā persona kods (ja piemērojams):

PVN maksātāja kods (ja piemērojams):

Adrese:

Tālrunis:

E-pasts:

Attiecības ar personu:

Līguma Nr. un datums (ja piemērojams):

Saņēmējs

Iestāde / uzņēmums:

Nodaļa / struktūrvienība:

Saņēmēja adrese:

Vēstneses rekvizīti

Vieta:

Datums:

Dokumenta numurs:

Tēma:

Cien.

Informējam, ka mēs, augšminētā organizācija vai persona, šajā dokumentā veicam starpniecību attiecībā uz zemāk norādīto personu. Ņemot vērā iesniegto informāciju un dokumentus, lūdzam pieņemt atbilstošus lēmumus un, ja iespējams, nodrošināt raitu un operatīvu lietas izskatīšanu.

Persona, kurai tiek veikta starpniecība

Vārds, uzvārds:

Personas kods:

Dokumenta veids:

Dokumenta numurs:

Izdavusī iestāde un datums:

Dzīvesvieta:

Tarpniecības mērķis un pamats

Mērķis:

Plānotais periods: no līdz

Vieta / iestāde, kurā tiek prasīti veiksmi:

Juridiskais vai līgumiskais pamats (ja piemērojams):

Īss pamatojums:

Pieprasījums

Pieprasām ar šo rakstu veikt starpniecību attiecībā uz augšminēto personu un lūdzam saskaņā ar spēkā esošajiem tiesību aktiem. Tāpat lūdzam, ja nepieciešams, informēt par papildus nepieciešamiem dokumentiem vai veicamajiem soļiem.

Apstiprinājumi

Apstiprinām, ka pēc mūsu zināšanām sniegtie dati ir precīzi un aktuāli. Ja nepieciešams, mēs papildus sniegsim dokumentus vai informāciju, kas pamato tarpiniecības mērķi.

Kontaktpersona

Vārds, uzvārds:

Amats:

Tālrunis:

E-pasts:

Atbildes veids un adrese:

Pielikumi

Pielikums Nr. 1:

Pielikums Nr. 2:

Kopā pielikumu skaits:

Parakstītājs

Atbildīgā persona:

Amats:

Paraksts: _____________________

Zīme (ja piemērojams): _____________________

Dokumenta derīgums līdz:

Personas datu aizsardzība

Personas dati tiek apstrādāti tikai starpniecības nolūkam un likumīgu interešu pamatos, ievērojot Vispārīgo datu aizsardzības regulu (VDAR) un Latvijas Republikas tiesību aktus.