Žalos Atlyginimo Aktas Pavyzdys 

Dokumento Nr.   Sudaryta   Vieta

1. Nukentėjęs asmuo (toliau – Kreditorius): vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas ; asmens kodas / juridinio asmens kodas ; adresas ; tel. Nr. ; el. paštas .

2. Žalą padaręs asmuo (toliau – Skolininkas): vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas ; asmens kodas / juridinio asmens kodas ; adresas ; tel. Nr. ; el. paštas .

Įvykio data ; laikas ; vieta ; aplinkybių aprašymas

Materialinė žala (sugadinti ar prarasti daiktai, remonto išlaidos ir pan.)

Neturtinė žala (jei taikoma)

Nustatyta žalos suma (EUR)

Pridėtų dokumentų, nuotraukų, sąskaitų, ekspertizių ir pan. sąrašas

Atlyginimo forma (pažymėti „X“): pinigais / darbais / kitu būdu

Mokėtina suma (EUR)

Mokėjimo terminas

Mokėjimo būdas: bankinis pavedimas į sąskaitą banke arba grynieji pinigai, pateikiant kvitą.

1 įmoka: data , suma

2 įmoka: data , suma

3 įmoka: data , suma

Skolininkas patvirtina, kad pateikta informacija teisinga, žala pripažįstama ir įsipareigojama ją visiškai atlyginti pagal šiame akte nustatytas sąlygas.

Kreditorius patvirtina, kad gavus visą atlyginimą dėl nurodytos žalos papildomų pretenzijų nereikš.

Už kiekvieną pavėluotą dieną, nesumokėjus žalos atlyginimo laiku, Skolininkas moka 0,05 % delspinigius nuo neapmokėtos sumos.

Ginčai sprendžiami derybomis, o joms nepavykus – Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka kompetentingame teisme pagal Kreditoriaus buveinės adresą.

Aktas įsigalioja nuo jo pasirašymo dienos ir galioja iki visiško įsipareigojimų įvykdymo.

1 liudytojas: vardas, pavardė , adresas , kontaktai

2 liudytojas: vardas, pavardė , adresas , kontaktai

1.

2.

3.

Kreditorius: vardas, pavardė / įmonės pavadinimas   Parašas _____________

Skolininkas: vardas, pavardė / įmonės pavadinimas   Parašas _____________

Data

Patvirtinu, kad žala visiškai atlyginta . Gauta suma (EUR) . Kreditoriaus parašas _____________

Skolininko parašas _____________

ŽALOS ATLYGINIMO AKTAS

Akto Nr.: ; sudarymo data: ; sudarymo vieta:

Akto sudarymo pagrindas:

Akto sudarytojas: ; pareigos: ; tel.: ; el. paštas:

1. Šalys

Nukentėjusysis (žalą patyręs asmuo): pavadinimas / vardas, pavardė: ; juridinio / asmens kodas: ; adresas: .

Nukentėjusiojo atstovas (jei taikoma): ; pareigos: ; įgaliojimo Nr.: ; data: .

Atsiskaitomoji sąskaita: ; bankas: .

Atsakingas asmuo (žalą padaręs asmuo): pavadinimas / vardas, pavardė: ; juridinio / asmens kodas: ; adresas: ; tel.: ; el. paštas: .

Draudikas (jei taikoma): ; poliso Nr.: ; draudiminio įvykio Nr.: .

2. Įvykio aplinkybės

Įvykio data: ; laikas: ; vieta: .

Įvykio aplinkybių aprašymas:

Priežastys ir ryšys su padaryta žala:

Teisinis pagrindas: Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.246–6.249 straipsniai, 6.263 straipsnis, 6.280 straipsnis, kiti taikytini teisės aktai.

3. Žalos aprašymas ir įvertinimas

Turtinės žalos rūšis:

Pažeisto turto pavadinimas ir identifikavimo duomenys:

Pažeidimų pobūdis:

Remonto / atstatymo apimtis:

1 pozicija: pavadinimas: ; kiekis: ; suma (EUR):

2 pozicija: pavadinimas: ; kiekis: ; suma (EUR):

3 pozicija: pavadinimas: ; kiekis: ; suma (EUR):

Netiesioginės (papildomos) išlaidos (jei taikoma): ; suma (EUR):

Neturtinė žala (jei reikalaujama): ; suma (EUR):

Žalos nustatymo šaltiniai: remonto sąmata Nr. , data ; sąskaita-faktūra Nr. , data ; ekspertizės išvada Nr. , data .

Iš viso atlygintina žalos suma (EUR):

Procesinės palūkanos pagal CK 6.37 ir 6.210 straipsnius (jei taikoma): skaičiuojamos nuo iki visiško atsiskaitymo.

4. Atsakomybės pagrindai

Atsakomybės rūšis:

Kaltės forma: ; aplinkybių vertinimas:

Galimas nukentėjusiojo prisidėjimas (CK 6.282 str.): .

5. Reikalavimas atlyginti žalą

Nukentėjusysis reikalauja sumokėti iš viso (EUR): per kalendorines dienas nuo šio akto gavimo dienos.

Mokėjimo duomenys: gavėjas: ; sąsk. Nr.: ; bankas: ; mokėjimo paskirtis:

Neįvykdžius reikalavimo, nukentėjęs asmuo pasilieka teisę kreiptis į draudiką ir (ar) teismą, taip pat reikalauti bylinėjimosi išlaidų ir procesinių palūkanų.

6. Liudytojai (jei buvo)

Liudytojas 1: ; tel.: ; pastabos:

Liudytojas 2: ; tel.: ; pastabos:

7. Priedai

Pateikiami dokumentai (sąrašas):

Priedų vienetų skaičius:

8. Papildomos nuostatos ir patvirtinimai

1) Šiame akte pateikti duomenys yra tikslūs ir teisingi, o žalos dydis apskaičiuotas pagal turimus įrodymus ir protingumo kriterijus.

2) Aktas sudarytas egzemplioriais, turinčiais vienodą juridinę galią: po vieną kiekvienai pusei.

3) Šalys supažindintos su savo teisėmis ir pareigomis, aktą perskaitė, jo turinį suprato ir su juo sutinka.

4) Asmens duomenys tvarkomi teisėto intereso pagrindu žalos atlyginimo administravimo tikslais pagal galiojančius teisės aktus.

Pastabos:

9. Parašai

Nukentėjusysis / atstovas: ; parašas: ; data:

Atsakingas asmuo / atstovas: ; parašas: ; data:

Akto kopiją gavo atsakingas asmuo: ; gavimo data: ; parašas:

10. Kontaktai korespondencijai

Korespondencijos adresas: ; el. paštas: ; tel.:

Pastaba: Prieš pasirašant rekomenduojama pridėti visus žalos dydį pagrindžiančius įrodymus (sąmatas, sąskaitas, nuotraukas, ekspertizės išvadą) ir, jei reikia, kreiptis dėl nepriklausomos ekspertizės.