Aktas Pavyzdys 

Akto Nr. , sudarytas ,

1. Pirmoji šalis (toliau – „Šalis A“): , asmens kodas / įmonės kodas , registracijos adresas , atstovaujama

2. Antroji šalis (toliau – „Šalis B“): , asmens kodas / įmonės kodas , registracijos adresas , atstovaujama

Šiuo aktu Šalys patvirtina toliau nurodytų faktų tikrumą ir tarpusavio įsipareigojimus, vadovaudamosi Lietuvos Respublikos teisės aktais bei tarpusavio sutartimis.

Objekto pavadinimas:

Identifikaciniai duomenys (serijos, numeriai, adresai ir kt.):

Kiekis / apimtis:

Būsena:

Šis aktas sudaromas siekiant , patvirtinant faktą, kad .

1. Veiksmo data ir laikas:

2. Dalyvaujantys asmenys:

3. Procedūros eiga:

4. Rezultatai, pastebėjimai, trūkumai:

Šalis A pareiškia:

Šalis B pareiškia:

1. Šalys patvirtina, kad visi pateikti duomenys yra teisingi, išsamūs ir atitinka faktinę situaciją.

2. Šalis, pateikusi klaidingą informaciją, prisiima teisės aktuose numatytą atsakomybę.

3. Visi ginčai, kylantys iš šio akto, sprendžiami derybų būdu, o nepavykus susitarti – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

Pridedami dokumentai / įrodymai:
1) ;
2) ;
3) .

1. Aktas sudarytas identiškais egzemplioriais lietuvių kalba, turinčiais vienodą juridinę galią, po vieną kiekvienai Šaliai.
2. Aktas įsigalioja nuo jo pasirašymo momento.
3. Visi įrašai atlikti aiškiai, be taisymų ar išbraukymų. Pakeitimai galimi tik rašytiniu Šalių susitarimu.

Šalis A: ___________________________ //

Data:

Šalis B: ___________________________ //

Data:

1. Vardas, pavardė: , parašas: ____________________

2. Vardas, pavardė: , parašas: ____________________

AKTAS Nr.

Dėl

Data Vieta

Akto sudarytojas , juridinio asmens kodas , buveinė

Akto sudarymo pagrindas

Komisijos (ar atsakingų asmenų) sudėtis

Pirmininkas:

Narys:

Narys:

Kviestieji ar dalyvavę asmenys (jei taikoma)

Šalys (jei taikoma perdavimo–priėmimo atvejui)

1 šalis:

2 šalis:

Akto objektas (-ai)

1) Pavadinimas: Kiekis: Mat. vnt.: Būklė: Vertė (Eur):

2) Pavadinimas: Kiekis: Mat. vnt.: Būklė: Vertė (Eur):

3) Pavadinimas: Kiekis: Mat. vnt.: Būklė: Vertė (Eur):

Aprašymas / atlikti veiksmai

Nustatyti faktai

Nustatyti defektai ar neatitiktys (jei yra)

Išvados

Sprendimai / siūlymai

Įgyvendinimo terminas Atsakingas asmuo

Priedai

1)

2)

Pastabos

Aktas sudarytas egzemplioriais, po vieną egzempliorių įteikta

Komisijos pirmininkas , pareigos , parašas , data

Komisijos narys , pareigos , parašas , data

Komisijos narys , pareigos , parašas , data

1 šalies atstovas (jei taikoma) , pareigos , parašas , data

2 šalies atstovas (jei taikoma) , pareigos , parašas , data

Patvirtinu, kad su akto turiniu susipažinau , parašas , data