Prasymas Registruoti Santuoka Pavyzdys 

Formos kodas SP-01

Pildymo data:

Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos civilinės būklės aktų registravimo įstatymo 37 straipsniu ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimu Nr. 123 „Dėl santuokos registravimo tvarkos“, teikiame šį prašymą įregistruoti santuoką.

Vardas:

Pavardė:

Asmens kodas / gimimo data:

Pilietybė:

Tautybė:

Gimimo vieta:

Gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Asmens dokumento pavadinimas ir Nr.:

Vardas:

Pavardė:

Asmens kodas / gimimo data:

Pilietybė:

Tautybė:

Gimimo vieta:

Gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Asmens dokumento pavadinimas ir Nr.:

Pageidaujama registravimo data:

Pageidaujamas registravimo laikas:

Pageidaujama registravimo vieta:

Ceremonijos forma (civilinė / bažnytinė):

Ar sudaryta priešvedybinė sutartis:

Pareiškėjas Nr. 1 pageidaujama pavardė:

Pareiškėjas Nr. 2 pageidaujama pavardė:

Pareiškiame, kad pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus nėra kliūčių mūsų santuokai, nesame kraujo giminaičiai tiesiogine aukštutine ar žemutine linija, nesame broliai ar seserys, įtėviai ar įvaikintiniai, nesame susituokę su kitais asmenimis. Ketiname sudaryti santuoką savo laisva valia, žinodami vienas kito sveikatos būklę, nesiekiame apgauti valstybės ar trečiųjų asmenų.

Patvirtiname, kad pateikti duomenys yra tikslūs ir išsamūs. Žinome, kad melagingų duomenų pateikimas ar dokumentų klastojimas gali sukelti baudžiamąją arba administracinę atsakomybę pagal Lietuvos Respublikos įstatymus. Sutinkame, kad mūsų asmens duomenys būtų tvarkomi santuokos registravimo tikslu.

1) Pareiškėjų galiojančių asmens dokumentų kopijos.

2) Santuokos liudijimo projektas (jei parengta).

3) Notarinis įgaliojimas atstovui (jei taikoma).

4) Priešvedybinės sutarties kopija (jei sudaryta).

5) Legalizuotų užsienio dokumentų kopijos ir vertimai (jei taikoma).

6) Kiti dokumentai:

Pareiškėjas Nr. 1 (vardas, pavardė):

Data:   Parašas:

Pareiškėjas Nr. 2 (vardas, pavardė):

Data:   Parašas:

Prašymas gautas:   Laikas:

Įrašyta į registrą (savivaldybė, kodas):

Registro darbuotojo vardas, pavardė:

Pareigos:   Parašas:

Pastabos:

1. Prašymas pateikiamas ne vėliau kaip prieš 1 mėnesį iki planuojamos santuokos datos, išskyrus Lietuvos Respublikos civilinės būklės aktų registravimo įstatymo 38 straipsnyje numatytas išimtis.

2. Jei bent vienas pareiškėjų yra nepilnametis arba užsienio valstybės pilietis, būtina pateikti papildomus dokumentus, patvirtinančius teisę sudaryti santuoką.

3. Užsienyje išduoti dokumentai turi būti legalizuoti arba patvirtinti pažyma „Apostille“ ir išversti į lietuvių kalbą; vertimą turi patvirtinti vertėjas.

4. Prašymą gali pateikti abu pareiškėjai kartu arba vienas jų, turintis notariškai patvirtintą kito pareiškėjo įgaliojimą.

5. Civilinės metrikacijos skyrius gali pareikalauti papildomų dokumentų, jei to reikia pareiškėjų aplinkybėms patikrinti.

PRAŠYMAS REGISTRUOTI SANTUOKĄ (PAVYZDYS)

Adresatas (civilinės metrikacijos įstaiga)

Pavadinimas:

Adresas:

Prašymo pateikimo duomenys

Pateikimo vieta:

Pateikimo data:

Prašymo esmė

Mes, žemiau nurodyti sužadėtiniai, prašome įregistruoti mūsų santuoką nurodytu laiku ir vietoje.

Sužadėtinio (-ės) 1 duomenys

Vardas:

Pavardė:

Asmens kodas:

Gimimo data:

Gimimo vieta:

Pilietybė:

Asmens dokumento tipas ir numeris:

Deklaruota gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Šeiminė padėtis iki santuokos:

Nepilnamečiai vaikai:

Sužadėtinio (-ės) 2 duomenys

Vardas:

Pavardė:

Asmens kodas:

Gimimo data:

Gimimo vieta:

Pilietybė:

Asmens dokumento tipas ir numeris:

Deklaruota gyvenamoji vieta:

Telefono numeris:

El. paštas:

Šeiminė padėtis iki santuokos:

Nepilnamečiai vaikai:

Numatoma santuokos sudarymo informacija

Numatoma santuokos data:

Numatomas santuokos laikas:

Numatoma santuokos vieta (įstaiga / adresas):

Santuokos sudarymo būdas:

Numatomas ceremonijos dalyvių skaičius (jei aktualu):

Pasirenkamos pavardės po santuokos

Sužadėtinis (-ė) 1:

Sužadėtinis (-ė) 2:

Pastabos dėl dvigubų pavardžių ar nelietuviškų rašmenų:

Papildomi duomenys (jei taikoma)

Teismo leidimo sudaryti santuoką duomenys (jei taikoma):

Užsienio valstybės dokumentų duomenys (jei taikoma):

Patvirtinimai

Patvirtiname, kad neturime žinomų kliūčių sudaryti santuoką, esame susipažinę su Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytais reikalavimais ir atsakomybe už melagingų duomenų pateikimą.

Patvirtiname, kad šiame prašyme pateikti duomenys yra teisingi ir sutinkame, kad jie būtų naudojami santuokos registravimo tikslams, laikantis asmens duomenų apsaugos reikalavimų.

Liudytojai (jei taikoma)

Liudytojas 1 (vardas, pavardė, asmens kodas):

Liudytojas 2 (vardas, pavardė, asmens kodas):

Pridedami dokumentai (pažymėti ir išvardyti)

1)

2)

3)

4)

5)

Papildoma informacija (jei yra)

Sužadėtinio (-ės) 1 patvirtinimas

Vardas, pavardė (aiškiai):

Parašas:

Data:

Sužadėtinio (-ės) 2 patvirtinimas

Vardas, pavardė (aiškiai):

Parašas:

Data:

Vieta

Miesto/rajono pavadinimas:

Skirta įstaigos žymoms

Gauta (data):

Registracijos numeris:

Atsakingo darbuotojo vardas, pavardė, pareigos:

Parašas: